Abismo en el financiamiento de Medicaid: Implicaciones para los sistemas de atención de salud de Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE.UU.

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Este resumen ofrece una descripción general del estado de los sistemas de atención médica y los programas de Medicaid en Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE.UU. (USVI) aproximadamente un año y medio después que los huracanes Irma y María azotaran las islas, en septiembre de 2017. Los huracanes exacerbaron los desafíos económicos y de atención médica ya existentes en los territorios, acelerando la migración de sus residentes y proveedores de salud, destruyendo hogares, escuelas, instalaciones médicas y otras infraestructuras. Después de las tormentas, los programas de Medicaid de los territorios han servido como recursos importantes para atender las necesidades de atención médica de los residentes, pero han operado bajo desafíos financieros de larga data. Este resumen se enfoca en esos desafíos e incluye el análisis de KFF de las consecuencias para las finanzas de los programas de Medicaid de los territorios, ya que la mayoría de los fondos federales de Medicaid provistos a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), y la asistencia para desastres, expirarán a fines de septiembre de 2019. Los otros territorios de los EE.UU. (Samoa Americana, el Commonwealth de las Islas Marianas del Norte y Guam) también enfrentan retos relacionados con el vencimiento programado de los fondos de ACA. Este resumen se basa en trabajos anteriores y en informes públicos recientes, y en entrevistas con funcionarios de los territorios en los lugares afectados, con proveedores, con responsables de planes de salud de Puerto Rico y beneficiarios.

Resultados clave

Los fondos federales temporales de Medicaid de ACA y la BBA han brindado apoyo crítico a Puerto Rico y USVI para atención de salud, pero la gran mayoría de estos fondos vencen a fines de septiembre de 2019. A diferencia de los estados, Puerto Rico y USVI reciben fondos federales para Medicaid limitados, y un FMAP fijo (55%) que es sustancialmente más bajo que la tasa del 83% basada en el ingreso per cápita que recibirían si fueran estados. Desde 2011, los fondos de ACA han abarcado una parte significativa de los fondos generales de Medicaid de los dos territorios, y la BBA posterior al huracán brindó apoyo adicional para Medicaid y eliminó temporalmente las cuotas locales de Puerto Rico y USVI sobre los gastos de Medicaid. Los prolongados desafíos económicos y de salud anteriores a los huracanes empeoraron después de las tormentas. Los territorios han usado los fondos de ACA y de la BBA para aliviar la presión sobre los presupuestos locales de Medicaid, para expandir y apoyar la cobertura, y para abordar las deficiencias del sistema de salud, mejorando las tasas de reembolso de los proveedores, ampliando la capacidad clínica, y realizando mejoras de infraestructura.

A pesar de un aumento en los fondos federales temporales de Medicaid, los sistemas de atención de salud de Puerto Rico y USVI son frágiles y están en transición, a la vez que los residentes luchan con importantes desafíos de salud mental y otras necesidades de salud. Algunas infraestructuras de atención médica, en particular los hospitales de USVI y las clínicas del Departamento de Salud, y las instalaciones en las islas costeras de Puerto Rico, aún no se han recuperado completamente de los huracanes. Además de las instalaciones de atención de salud física, las tormentas exacerbaron los problemas de larga data con el reclutamiento y la retención de proveedores. Ambos territorios luchan por atender las necesidades de salud mental de los residentes, que empeoraron y permanecen elevadas después de los huracanes. Mientras continúan trabajando en la recuperación luego de los huracanes, los territorios también están avanzando con las reformas del sistema de prestación. Puerto Rico está comprometido con importantes reformas del sistema de atención administrada y prestación de servicios, que han generado desafíos para las organizaciones de atención administrada (MCOs), proveedores y beneficiarios, durante su período de implementación. Las iniciativas para centrarse en las poblaciones de “alta necesidad y alto costo” generalmente requieren inversiones iniciales y una mayor estandarización por parte de los planes y proveedores para generar resultados a largo plazo. En USVI, los líderes del territorio están comprometidos con esfuerzos continuos para mejorar la atención, particularmente los servicios de salud del comportamiento y la coordinación de la atención.

La expiración de los fondos federales temporales de Medicaid, sin una legislación para proporcionar fondos adicionales, resultaría en un déficit significativo de fondos y tendría consecuencias graves para los presupuestos del territorio, la cobertura y los sistemas de atención médica en general. Los gobiernos locales en Puerto Rico y USVI no podrían compensar la pérdida de fondos federales y, por ende, no podrían mantener los niveles de servicio actuales. Algunos funcionarios y proveedores del territorio describieron los efectos potenciales de la expiración del financiamiento como “devastadores”, “catastróficos” y “aterradores”. Suponiendo que se volviera al financiamiento federal con un límite, y un FMAP del 55% después que expiren los fondos de ACA restantes, Puerto Rico podría experimentar un déficit de $1,000 millones en el año fiscal 2020 y de $1,5 mil millones en el año fiscal 2021 (que representan el 36% y el 52% del gasto total proyectado, respectivamente). Las estimaciones preparadas por la Comisión de Pago y Acceso de Medicaid y CHIP (MACPAC) muestran que este déficit de fondos podría desencadenar pérdidas de cobertura de un tercio a la mitad de los niveles actuales de inscripción en Puerto Rico, que es de aproximadamente 1.2 millones de personas. El déficit federal podría alcanzar los $31.3 millones en USVI, o el 40% del gasto del programa. Los funcionarios de Medicaid de USVI afirman que tales carencias podrían poner a los 18,000 afiliados sumados con la expansión de ACA en riesgo de perder la cobertura (de un total de casi 28,000 afiliados)¹. En ambos territorios, la falta de fondos adicionales agravaría los desafíos en el reclutamiento y la retención de proveedores, y la incertidumbre sobre la disponibilidad y la cantidad de apoyo federal ya ha obstaculizado la capacidad de los territorios para avanzar en las reformas en la atención médica.

El Congreso podría considerar opciones para abordar el déficit de financiamiento según las proyecciones actuales, y para proporcionar fondos adicionales al elevar el FMAP o el límite (o ambos). Las estimaciones del déficit de financiamiento reflejan las proyecciones actuales para el gasto del programa y del territorio con un FMAP del 55%. El análisis de KFF muestra que, para Puerto Rico, el financiamiento federal adicional de $2.8 mil millones en el año fiscal 2021 podría ayudar a resolver el déficit proyectado ($1.5 mil millones), aumentar el FMAP a 83% y aumentar las tasas por miembro por mes (PMPM) en un 50% ($1.3 mil millones adicionales para los aumentos de FMAP y PMPM). Para USVI, el análisis de KFF muestra que abordar el déficit y elevar el FMAP al 83% podría proporcionar $45.9 millones en fondos federales, mientras que los fondos adicionales podrían respaldar un aumento en el límite legal. Elevar el FMAP podría reducir la participación requerida por los territorios para acceder a los fondos federales, mientras que aumentar el límite más allá de los niveles establecidos para el programa podría ayudar a abordar las brechas en los beneficios y aumentar las tasas de reembolso de los proveedores. Las opciones que abordarían la financiación por un período más largo (o una solución permanente) podrían proporcionar una estabilidad a más largo plazo para los sistemas de atención de salud de los territorios, y evitar soluciones de corto plazo, año a año, que resulten en abismos de financiación e incertidumbre.

Para el Congreso, los próximos pasos pueden incluir considerar apoyo fiscal a corto plazo para los programas de Medicaid en los territorios mientras se continúan explorando cambios de financiamiento a largo plazo, más permanentes. El 1 de mayo de 2019, el gobernador de Puerto Rico, Ricardo Rosselló, envió una carta al Congreso solicitando $15.1 mil millones en fondos federales para Medicaid con un FMAP de 83% para los próximos cinco años. La solicitud establece que los fondos brindarán estabilidad a Puerto Rico para avanzar con las reformas del sistema de prestación y las medidas destinadas a frenar la migración de proveedores, y mejorar el acceso a los servicios, mientras los legisladores trabajan en reformas de financiamiento a más largo plazo. La incertidumbre sobre el financiamiento contribuye a la inestabilidad en los sistemas de atención de salud de los territorios, al requerir recursos administrativos para establecer planes de contingencia, crear confusión para los proveedores y afiliados, y limitar la capacidad de los territorios para avanzar con reformas complejas del sistema de prestación. Los gobernadores de los territorios solicitaron un apoyo federal de Medicaid más adecuado y permanente, y los delegados elegidos para el Congreso, que no tienen derecho a voto, presentaron una legislación que permitiría que los territorios recibieran un tratamiento similar para Medicaid que el de los estados: sin un límite legal de financiamiento y con un cálculo de FMAP basado en el ingreso per cápita.